Заболевания артерий

Облитерирующие заболевания аорты, ее ветвей, артерий конечностей

Отечественная ангиология вступила в период бурного разви­тия. Хирургические вмешательства в настоящее время с успехом производятся на сосудах сердца, почек, кишечника, головного мозга и конечностей, Эта новая область практического здравоохранения вернула здоровье и восстановила трудоспособность многим тысячам больных.

Значительные успехи достигнуты в разработке операций на со­судах благодаря усовершенствованию техники сосудистого шва, созданию и внедрению в клиническую практику различных сосудистых протезов и трансплантатов, новых видов шовного материала, более совершенного инструментария, применению антибиотиков и антикоагулянтов.

Большой вклад в разработку и внедрение в клиническую прак­тику целого ряда оригинальных методов и операций на сосудах внесли многие зарубежные и отечественные ученые: Е.С.Краффорд, М.Е. Де-Беки, Д.Е.Сциляги. И.Вольмар; М.Д.Князев, Б.В.Петровский, Г.Л.Ратнер, Э.О.Тюндер. Я.В.Волколаков. Г.Н.Захарова, А.В.Покровский — являющийся сейчас ведущим специалистом в стране по сосудистой хирургии.

Следует отметить сотрудников ВМедА профессоров В.М.Ситенко, М.И.Лыткина, Л.В. Лебедева, И.Г.Перегудова, которым за работы по сосудистой хирургии присуждены Государственные премии СССР.

В настоящее время около 90% операций на сосудах артериального типа производится по поводу окклюзии артерий, обеспечивающих кровоснабжение нижней половины тела, обусловленных облитерирующим артериосклерозом и облитерирующим эндартериитом.

Патогенез

Облитерирующие заболевания артерий характеризуются постепенным сужением просвета магистральных артерий, заканчивающимся полной их закупоркой.

При облитерирующем эндартериите (ОЭА) процесс начинается обычно в сосудах голени, стопы и намного реже в артериях отдельных пальцев или таких крупных сосудах, как бедренные, подвздошные артерии или даже брюшная аорта.

При облитерирующем атеросклерозе (ОАС) процесс начинается, как правило, в подколенной, бедренной, подвздошной артериях и брюшной аорте. Значительно реже первые очаги развиваются в артериях голени и стопы.

Протяженность закупоренного участка артерии вариабельна: от 2-х до нескольких десятков сантиметров.

При ОАС этот процесс изучен достаточно полно. По внутренней оболочке сосуда откладываются липоиды с последующим соединительно-тканным утолщением интимы. Разрастаясь, соединительная ткань инкапсулирует массы липоидов. Формируются атероматозные бляшки, которые при распаде образуют язвы. В связи с атероматозом начинается медленное тромбообразование и тромб подвергается постепенной организации.

Что же касается морфогенеза ОЭА, то представления о нем очень противоречивы. В далеко зашедшей стадии болезни в области поражения находят признаки как воспаления, так и дистрофического процесса, а также тромбоза с последующей организацией тромба, склероза сосудов, разрастания интимы. Трудно доказать, какой из этих процессов первичен, а какие наслоились в дальнейшем.

Винивартер считал, что в основе болезни лежит специфическое разрастание интимы, приводящее к полной закупорке сосуда.

Цеге-Мантейфель рассматривал весь этот процесс как тромбоз на почве преждевременно возникающего атеросклероза у молодых лю­дей с последующей организацией тромба.

По мнению Бюргера, тромбоз развивался на почве воспаления сосудистой стенки.

Многие полагают, что возникающий по различным причинам спазм Vasa Vasorum приводит к дистрофическим изменениям стенки артерии, затем наступает тромбоз.

Можно смело сказать, что ни одну из существующих трактовок морфогенеза ОЭА нельзя считать доказательной и приходится признать, что этиология болезни остается пока не выясненной.

Итак, в основе ОЭА и ОАС лежит обширная закупорка магист­ральных артерий. Если бы она происходила остро, то вызывала бы омертвение больших отделов конечностей. В жизни процесс развивается постепенно, медленно, и параллельно с сужением основного сосуда образуется коллатеральное кровообращение, которое вначале хорошо компенсирует сужение, а иногда даже и полную облитерацию артериального ствола. Однако, вслед за этим по мере нарастания сужения, или распространения облитерации по длиннику сосуда, происходит выключение путей коллатерального кровотока, наступает недостаточность притока артериальной крови в период, когда надобность в ней значительно возрастает, то есть при мышечной работе. Недостаточность кровообращения по мере распространения закупорки артерий постепенно увеличивается, приток артериальной крови не может обеспечить функцию тканей даже в условиях покоя, и начинается их омертвение.

Известны некоторые условия, несомненно влияющие на частоту облитерирующих заболеваний артерий

• ОЭА поражает главным образом мужчин , женщины составляют не более 2-3% всех заболевших.
• ОАС встречается у женщин несколько чаще, но и при этом страдании женщины составляют лишь от 6 до 20%
• У больных диабетом эта болезнь встречается значительно чаще , так как они больше подвержены нарушению липидного обмена.
• Возникновению ОАС и ОЭА несомненно способствует курение . У некурящих эти болезни встречаются намного реже.

Заболевание ОЭА возрастает после войн. Многие считают, что к этой болезни предрасполагают повторные воздействия холода.

Симптоматология

Наиболее важным признаком облитерирующих заболеваний артерий следует считать перемежающую хромоту (симптом афиши) . Характеризуется она болью или чувством большой усталости в нижних конечностях при ходьбе, появляются они не сразу, а после того как пройдено определенное расстояние. С каждым новым шагом боль или слабость нарастают и заставляют больного останавливаться. После отдыха, длящегося несколько минут, боль и усталость проходят. Однако при возобновлении ходьбы эти симптомы возникают вновь.

Таким образом, характерной чертой перемежающейся хромоты, отличающейся от всех других болевых ощущений, является строгое чередование ходьбы, болевого приступа и вынужденного отдыха. Проходимое расстояние и длительность отдыха у каждого больного разные и зависят от уровня к степени поражения сосудов.

Болевые ощущения при перемежающейся хромоте, так же как и усталость возникают каждый раз в одной и той же области, но она у разных больных может быть не одинаковой. У 70% боли локализуются на голени, как правило, в икроножной мышце, значительно реже в стопе, а в редких случаях только в отдельных пальцах. При облитерации подвздошных артерий боли при ходьбе возникают в бедре, ягодицах и даже поясничной области (высокая перемежающаяся хромота).

Область, в которой распространяются болевые ощущения при перемежающей хромоте, зависит от уровня поражения артерий. Эти ощущения вызываются ишемией и появляются всегда ниже места облитерации или на ее уровне.

На интенсивность перемежающейся хромоты влияют различные условия, усиливающие мышечную работу при ходьбе. При ускоренной ходьбе, подъеме по лестнице, на неровной дороге, при ношении тяжестей больные останавливаются чаще. Зимой дистанция, которую могут проходить больные, значительно сокращается, причина этого заключается в увеличении веса одежды, менее удобной обуви, дополнительном спазме сосудов в холодное время. Явление сходное с перемежающейся хромотой, наблюдается и при поражении облитерирующим эндартериитом верхних конечностей. И в них возникает резкая утомляемость и боль, связанные с мышечной работой. При длительных однообразных движениях через определенное время в кисти или предплечье появляется резкая усталость и боль, вынуждающие на несколько минут прекратить работу и чередовать ее с периодами отдыха.

Перемежающуюся хромоту нужно рассматривать как патогномо-ничный, но субъективный симптом поражения сосудов, обусловленный механическим препятствие току крови по магистральным артериям.

Перемежающаяся хромота при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей отсутствует лишь в самый начальный период болезни, но в дальнейшем возникает обязательно.

Интенсивность перемежающейся хромоты лежит в основе классификации стадий ишемии при облитерирующих заболеваниях артерий разработанной А.В. Покровским:

• I. стадия Перемежающаяся хромота более 1000 метров.
• IIа. стадия Перемежающаяся хромота менее 1000 метров.
• II 6. стадия Перемежающаяся хромота менее 200 метров.
• III. стадия Перемежающаяся хромота менее 25 метров и боли в покое.
• IV. стадия Язвенно-некротические изменения.

Изменения пульсации периферических артерий — основной объ­ективный признак облитерирующих заболеваний артерий. В зависимости от стадии заболевания может наблюдаться или ослабление пульса или полное его исчезновение в типичных точках.

Пульсацию сосудов на нижних конечностях проверяют в следую­щих точках:

• на тыльной артерии стопы (I межплюсневый промежуток);
• на задней берцовой артерии (за внутренней лодыжкой);
• на подколенной артерии;
• на верхних отделах бедренной артерии (на уровне пупартовой связки).

Необходимо помнить, что у 10% совершенно здоровых людей в виду рассыпного строения сосуда, расположения его под сухожилиями, нельзя обнаружить пульсацию тыльной артерии стопы.

Исследование пульсации артерий является довольно сложным и только опытный врач может дать его объективную оценку. Одни врачи при ослабленной пульсации ощущают ее, а другие нет. При определенной степени сдавления собственных мелких сосудов пальцев врача создается ложное впечатление пульсации артерий больного. В таких случаях нужно пользоваться приемом, состоящим в том, что сверяют пульсацию исследуемой артерии и лучевой артерии больного, а затем лучевой артерии врача, проводящего исследование.

Обстоятельства, вызывающие затруднение при определении пульсации:

• Гипотония. Встречается чаще в молодом возрасте у женщин. У этих больных кроме усталости ног при ходьбе отмечается недомо­гание, быстрая общая утомляемость, головные боли, головокруже­ния, сонливость.
• Наличие избыточно выраженной подкожной жировой клетчатки.
• Заболевания и травматические поражения периферических нервов, вызывающие вторичный ангиоспазм.
• В климактерическом периоде у женщин наряду с общими симп­томами наблюдается ангиоспазм в нижних конечностях.
• При отеке стоп, голеней на почве венозной или сердечной недостаточности.
• Рубцы и инфильтраты (травмы, воспаление) в местах пальпа­ции пульса.

Систолический шум над зоной поражения сосудов

• Шум над бедренной артерией (симптом Глинчикова) объясняется неровностью сосудистой стенки или наличием сужения и свидетельствует о стенозе подвздошной артерии с соответствующей стороны;
• Шум в подколенной ямке возникает при стенозе бедренной артерии;
• Шум в области пупка (проекция бифуркации аорты) выявляет­ся при стенозе бифуркации аорты;
• Шум выше пупка и в боковых отделах живота возникает при поражении висцеральных артерий.

Сосудистый шум у больного с подозрением на облитерирующее заболевание — важный объективный диагностический симптом.

Нередко типичные жалобы на выраженную перемежающуюся хромоту встречается при наличии пульса во всех точках. И только аускультация над пупартовой связкой позволяет подтвердить серьезную сосудистую патологию — стеноз подвздошных артерий.

При проведении аускультации необходимо соблюдать следующее правило: прикладывать фонендоскоп к коже больного с минимальным давлением, ибо в противном случае прибор может вызвать сдавление самого сосуда и появится грубый систолический шум, который при­ведет к гипердиагностике.

Изменения цвета кожи пальцев наступают лишь при выраженной недостаточности кровотока. Особенно это зависит от положения конечностей: при поднимании ноги — развивается побледнение пальцев и стопы, при опускании ее появляется синюшный цвет. Основываясь на этом Бюргер для выяснения степени недостаточности кровотока предложил определять угол, до которого нужно поднять ногу, чтобы появилось побледнение в ее дистальных отделах.

Повышенная чувствительность к холоду

(Патологическая зябкость.) наблюдается обычно на пальцах, стопе, кисти, редко расп­ространяется выше. Этот симптом обнаруживается в 90% случаев, но у некоторых больных несмотря на большую длительность процесса и резкую ишемию полностью отсутствует. Повышенная чувствительность к холоду относится к ранним симптомам и на определенном этапе болезни бывает единственным ее проявлением.

Однако этот признак неспецифичен для облитерирующих заболеваний артерий. Он может наблюдаться и при других поражениях сосудов и болезнях, не относящихся к ним.

Парестезии

Наблюдаются примерно у половины больных и ощущаются чаще всего как ползание мурашек или онемение. Возникают они обычно в дистальных отделах конечности, реже распространяются на голень и бедро. Парестезии связаны с изменениями в нервных стволах, вызванными ишемией.

Ишемические боли в покое

Появляются в результате недостаточности кровотока даже при отсутствии физической нагрузки.

Они характеризуются:

• локализацией в наиболее дистальных отделах пораженных ко­нечностей;
• значительным усилением ночью;
• усилением при поднимании ноги и уменьшением при ее опускании.

В тяжелых случаях ишемические боли в покое очень мучительны. Не прекращаясь днем и значительно усиливаясь ночью, они полностью фиксируют внимание больного и лишают его сна, плохо поддаются лечебным воздействиям или уменьшаются лишь на короткое время. Психика больного, находящегося под постоянным воздействием боли, заметно изменяется, ослабевает внимание, память. Погруженный в переживания, вызванные болью, он неохотно и односложно отвечает на вопросы, дает о себе неправильные сведения, забывает события минувшего дня. У такого пациента ослабевает воля, он становится неопрятным. Быстро ухудшается общее состояние. Бессонница и полное отсутствие аппетита приводят к значительному исхуданию. Мутный взор, плохо координированные движения, спутанное сознание создает впечатление тяжелого опьянения. В большинстве случаев боли несколько уменьшаются при опускании ноги. Некоторые больные совершенно не могут держать ногу в горизонтальном положении. Они дни и ночи сидят в кресле или свешивают ногу с кровати. Поэтому уже через несколько дней развивается выраженный отек стопы, распространяющийся нередко и на голень.

Если больной под влиянием убеждений врача перестает опускать ногу, то принять в постели горизонтальное положение он все же не может и сидит ночью с согнутыми в коленях ногами, растирает стопу руками, периодически сжимает ее, часто изменяя положение. Даже во сне такие страдальцы не выпускают стопу из рук, периодически поглаживая, разминая, сдавливая или перемещая ее. Вероятно, что такие приемы в какой-то степени увеличивают кровенаполнение тканей, страдающих от ишемии.

Уменьшение болей при опускании ноги объясняется тем, что в этом положении облегчается гидростатический приток крови к периферии. По этой причине вряд ли можно согласиться с врачами, которые настойчиво убеждают больных не опускать ногу. По-видимому, польза от такого положения конечностей превышает вред от развивающегося отека.

Обычно ишемические боли в покое сопровождают некроз тканей или являются предвестником его появления и свидетельствует о значительной недостаточности кровотока.

Мигрирующий тромбофлебит (как признак облитерирующего эн-дартериита)проявляется болезненными уплотнениями в подкожных ве­нах конечностей. Они обычно небольшие и захватывают сосуд на протяжении 1- 3 см. В области поражения нередко заметны небольшие покраснения кожи и отечность. При ощупывании по ходу вены опре­деляется тяж или узелок сначала мягкий, а затем в последующие дни более плотный. Острые явления в каждом очаге длятся 10-20 дней. В дальнейшем на этом месте может остаться безболезненный тяж и участок пигментации кожи.

Появление очагов мигрирующего тромбофлебита обычно не соп­ровождается лихорадкой, лишь в отдельных случаях наблюдается в течение 1-3 дней субфебрильная температура.

Течение мигрирующего тромбофлебита очень разнообразно. В одних случаях очаги появляются изредка с промежутками в несколько месяцев или даже лет, в других — тромбофлебит возникает значительно чаще. Наконец, есть больные, у которых очаги тромбофлебита существуют непрерывно, появляясь то в одном, то в другом месте. Мигрирующий тромбофлебит возникает только при ОЭА и не свойственен ОАС. Таким образом, он имеет важное значение в дифференциальной диагностике этих двух заболеваний. Однако и при ОЭА он развивается не всегда, а лишь у 40% больных.

Мигрирующий тромбофлебит оказывается часто самым ранним признаком заболевания эндартериитом. Приблизительно в половине случаев он проявляется еще до того, как обнаруживается поражение артерий. Иногда он возникает за много лет до появления симптомов нарушения артериального кровообращения.

Трофические изменения многообразны и касаются всех тканей дистальных отделов конечностей. Они связаны также с нарушением кровотока. На коже, главным образом пальцев, отмечается сухость, складчатость, склонность к образованию трещин. Ногти становятся мутными, тусклыми, на них появляется исчерченностъ , чаще они утолщаются, делаются пористыми, ломкими. Рост ногтей замедляется, часто присоединяется грибковое поражение.

Волосы становятся редкими, мышцы атрофируются, рентгенография выявляет остеопороз на стопе и голени.

Деструктивные процессы

К ним относится некроз тканей (гангрена), длительно незаживающие язвы, воспаление на пальцах.

Воспаление на пальцах возникает при облитерирующих заболеваниях артерий гораздо чаще, чем у здоровых людей. Это объясняется нарушением трофики тканей с образованием мельчайших трещин в коже, которые облегчают проникновение инфекции. Воспалительные очаги появляются обычно в области ногтя и нередко распространяются под него. Эти процессы отличаются слабой воспалительной реакцией, медленным формированием гнойника. Характерна значительная отслойка кожи. Такой гнойник может закончиться гангреной или длительно незаживающей язвой, реже наступает заживление.

К сожалению, нередко в таких случаях врачи не распознают, что у больного облитерирующее заболевание артерий, ставят диагноз вросшего ногтя и делают операцию , которая приводит к обширному некрозу тканей.

Длительные незаживающие трещины кожи развиваются на пятке, вблизи пальцев и между ними.

Длительно незаживающие язвы возникают чаще на пальцах, в области ногтя. Дно их грязного цвета, сухое, грануляции отсутствуют. На дне язвы может быть кость, иногда в процесс вовлекаются суставы или сухожилия.

Некроз тканей развивается чаще у ногтя. Как правило, он протекает как сухая гангрена. Чаще поражается I, а затем V палец. Нередко омертвение одновременно развивается на нескольких пальцах. Некроз тканей сопровождается ишемическими болями в покое, иногда у пожилых людей болевые ощущения отсутствуют.

Основная причина некроза тканей состоит в недостаточности кровообращения . Однако, во многих случаях (примерно 25%) имеет место спровоцированный некроз. Механическое повреждение или применение раздражающих мазей и растворов могут вызвать омертвение даже при еще относительно небольшой недостаточности кровообращения.

Течение болезни

Всегда имеется скрытый период, когда уже естъ изменения в сосудах, а субъективных проявлений нет. Даже полная облитерация магистральных артерий иногда длительное время не вызывает каких — либо расстройств. Такие больные длительное время ошибочно считают себя здоровыми.

В большинстве случаев первые проявления заболевания возникают постепенно и медленно. В числе первых признаков болезни встречаются патологическая зябкость и перемежающая хромота.

В 20% случаев первые симптомы возникают внезапно в виде перемежающейся хромоты. Резкая ишемия в результате острого тромбоза как первый признак облитерирующих заболеваний наблюдается у 3% больных. Дальнейшее течение болезни, можно охарактеризовать как хроническое с тенденцией к ухудшению. Типично волнообразное развитие процесса, когда периоды ухудшения сменяются некоторым улучшением.

Если ко времени появления острого тромбоза просвет артерий уже будет значительно уменьшен и, следовательно развилось коллатеральное кровообращение, некроз тканей может не наступить, а происходит лишь внезапное усиление других симптомов болезни и прежде всего перемежающейся хромоты. Если же тромбоз возник при менее значительном поражении артерий, в связи с чем коллатеральный кровоток развит слабо, наступает тяжелая ишемия, некроз тканей, а иногда и обширное омертвение.

Нередко патологический процесс ограничивается одной конечностью. Иногда обе ноги поражаются одновременно или через короткий срок одна после другой.

Встречаются случаи, когда заболевание начинается с одной ноги, но вскоре нога, считавшаяся здоровой становится ведущей во всей клинической картине.

ОЭА протекает, как правило, более бурно чем ОАС.

При локализации облитерирующего процесса в области бифуркации аорты развивается клиническая картина синдрома Лериша, которая характеризуется следующим:

• 1. Перемежающаяся хромота в виде болей и чувства усталости возникает на уровне поясницы, ягодичных мышц, бедра.
• 2. Импотенция, обусловленная слабым притоком крови к половым органам через внутренние подвздошные артерии.
• 3. Резкая бледность кожи на ногах, атрофия мышц.
• 4. Нарушение функции прямой кишки, вплоть до недержания кала и газов, которые возникают при ходьбе, (своеобразный синдром обкрадывания и перетока).

Специальные методы исследования

Все они имеют значения только при сопоставлении с клиническими данными.

Капилляроскопия

Осматривается переходная кожная складка ногтевого ложа I пальца. В норме сеть капилляров расположена, параллельно поверхности кожи. Количество их в поле зрения в среднем 20. При поражении сосудов капилляры деформируются, число их уменьшается до 8-10.

Измерение кожной температуры

В норме температура в симмет­ричных участках конечностей одинакова. На стопе и подошве темпе­ратура 28°-30°, на бедре она выше на 2-3°, а на голени на 4-5°. При заболевании отмечается термоассиметрия, превышающая 1-2°.

Осциллография

Это графическая регистрация колебаний стенок крупных артерий. При патологии амплитуда осцилляций снижается, вершина их закругляется , появляется волнистость восходящих и нисходящих линий.

Плетизмография

Графическая регистрация изменений объема конечности, связанного с кровенаполнением сосудов. Чаще применя­ют пальцевую плетизмографию с помощью датчика, установленного на I пальце.

Реовазография

Заключается в регистрации изменений колеба­ний электрического сопротивления живой ткани во время прохожде­нии через нее электрического тока.

Универсальная окклюзионная реоплетизмография

Разработана проф. Г.М.Яковлевым и Е.Б,Удальцовым. Основана на измерении сопротивления голени при подъеме давления в манжете аппарата Рива-Рочи, наложенной на бедре. Позволяет судить об арте­риальном и венозном кровообращении.

Рентгеноангиография

Может осуществляться различными способами: пункционная, катетеризационная, селективная, по Сельдингеру, транслюмбальная, интраоперационная. Позволяет выявить место окклюзии или стеноза, архитектонику дистального сосудистого русла. При ОАС визуализируются бляшки, изьеденность контура сосуда, а при ОЭА видно постепенное сужение всех артериальных стволов.

Радионуклидная ангиография

С использованием технеция 99. Позволяет выявить проходимость или ее отсутствие у крупных сосудов — аорта, подвздошные артерии.

Ультразвуковая допплерография

Позволяет визуализировать сосуды имеющие диаметр от 0,5 см , дает возможность определить линейную и объемную скорость кровотока в этих сосудах.

Исследование сосудов с помощью ультразвука является неинвазивным и наиболее перспективным.

Дифференциальный диагноз

В связи с многообразием проявлений и клинического течения облитерирующие заболевания приходится дифференцировать не только между собой, но и с рядом других заболеваний, имеющих сходную клиническую картину.

Облитерирующий эндартериит и Облитерирующий артериосклероз

Заболевшие до 40 лет страдают обычно ОЭА, а после 50 лет — ОАС. Среди заболевших в возрасте 40-50 лет по меньшей мере 2/3 страдают ОАС.

Мигрирующий тромбофлебит — важный признак ОЭА, но он встре­чается лишь у 40% этих больных, видимая на рентгеновском снимке кальцификация артерий свидетельствует об ОАС.

При ОЭА часто поражаются артерии кисти и предплечья, стопы и голени. При ОАС чаще очаги поражения обнаруживаются в бедрен­ной, подвздошной артериях, брюшной аорте. ОАС развивается медлен­ней, чаще наблюдается длительная стабилизация процесса, реже и позднее появляется некроз тканей.

Болезнь Рейно

Характеризуется спазмом артериол в дистальных отделах ко­нечностей. Органические изменения развиваются вторично и не зах­ватывают магистральных артерий, следовательно их пульсация не нарушается.

Заболевание проявляется периодически наступающим резким побледнением и последующим посинением пальцев. Однако, в отличие от ОАС и ОЭА, эти изменения окраски не зависят от положения конечности, а четко связаны с понижением окружающей температуры. Поражаются чаще всего пальцы на руках, причем симметрично. Бо­лезнь наблюдается главным образом у молодых женщин.

Эритромелалгия

Характеризуется резким расширением мелких сосудов на огра­ниченном участке, наиболее часто в области стопы. В месте пора­жения кожа краснеет, становится очень теплой, усиливается пуль­сация и появляются жестокие жгучие боли, которые уменьшаются от применения холода и при поднимании конечности.

Иногда трудным может оказаться дифференциальный диагноз между облитерирующими заболеваниями артерий и глубоким тромбофлебитом. когда на небольшом протяжении поражаются вены голени.

В некоторых случаях приходится проводить дифференцировку с миозитом, невритом, нарушением статики стопы, пояснично-крестцовым радикулитом.

Главное в дифференциальной диагностике — тщательное выясне­ние особенности болевых ощущений. Если удается установить, что они имеют характер, свойственный перемежающейся хромоты, диагноз будет достаточно определенным.

Однако у некоторых больных, несмотря на тщательное обследо­вание, диагноз все же остается неясным. В таких случаях следует назначить повторный осмотр через 1-2 месяца. При облитерирующих заболеваниях артерий за такой срок появляется более отчетливые симптомы этого страдания .

Д. консервативное лечение

Несмотря набольшие успехи, достигнутые ангиологией за последние годы, проблема лечения облитерирующих заболеваний остается открытой.

Для лечения больных данной группы предложено большое количество медикаментозных средств в сочетании с различными манипуляциями: рентгенотералия, иглотерапия, нейроплегические смеси, гипнотерапия, ганглерон, пчелиный яд, переливание сыворотки крови с гепарином, внутриартериальное вливание консервированной или свежецитратной крови, эктросон, постоянная блокада симпатических узлов, внутриартериальные вливания сыворотки Беленького, спирто — новокаиновые блокады поясничных симпатических ганглиев.

Почти каждая научная школа пропагандирует свой метод лечения.

Основные принципы консервативного лечения включают:

• I. Мероприятия направленные на нормализацию нарушений с 0 стороны нервной системы
• II. Мероприятия, направленные на нормализацию процессов тканевого обмена
• III. Мероприятия, направленные на нормализацию системы свертывания и реологические свойства крови
• IV. Биогенные стимуляторы
• V. Лечение травами
• VI. Физиотерапевтические методы лечения
• VII. Санаторно — курортное лечение
• III. Диетотерапия

Правильное питание больных с облитерирующим заболеванием является одним из важных условий регрессирования этого системно­го заболевания.

Пища этик больных должна содержать большое количество пол­ноценных белков, витаминов, минеральных веществ, умеренное количество углеводов, растительных жиров.

В рацион должны входить следующие продукты; нежирное мясо, рыба, молочно — кислые продукты (нежирный творог, кефир), овощи, (морковь, свекла, капуста) фрукты, ягоды.

Следует ограничить потребление таких продуктов, как жирное мясо, яичные желтки, печень, мясные бульоны, копчености, шоко­ладные изделия и всех продуктов , содержащих холестерин.

Местное лечение трофических нарушений, язв, некрозов

Попытки улучшить течение процесса местным применением раз­личных мазей или растворов малоэффективны.

После того как образуется четкая демаркация, но мумифицированные ткани долгое время не отторгаются, можно их осторожно удалить (некрэктомия).

Ампутацию пальцев можно выполнять только при относительно небольшой недостаточности кровотока или после операций улучшающих кровообращение в нижних конечностях.

К сожалению, несмотря на энергичное лечение, у некоторых больных остановить распространение омертвения тканей не удается. Оно переходит на стопу, ишемические боли в покое не прекращаюся, прогрессивно ухудшается общее состояние, в таком случае не следует медлить с ампутацией. В пределах стопы операцию произвести не удается. Культя не заживает, и некроз продолжается. Чаще всего удовлетворительные результаты при ОЭА можно получить только при ампутации голени в средней трети, а у больных ОАС — ампутация бедра в средней трети.

Нередко происходит некроз тканей культи, что вынуждает прибегнуть к реампутации и даже к экзартикуляции бедра. Иногда процесс переходит на ткани передней брюшной стенки.

Б. оперативное лечение

В разное время для лечения облитерирующих заболеваний арте­рий был предложен ряд хирургических операций. Многие из них уже давно не применяются и имеют только историческое значение.

- Образование анастомоза между артерий выше места закупорки и веной. Предполагалось, что кровь из артерий по вене достигнет дистальных отделов конечностей.

- В.А.Оппель предлагал перевязывать вену одноименную пора­женной артерии, для того, чтобы уменьшить отток крови от пора­женной конечности и привести его в соответствие с сокращенным притоком. Это была дань общеизвестной теории редуцированного кровообращения.

- Исходя из представлений о гиперадреналинемии,как причине болезни, В.А.Оппель стал удалять надпочечник. В 20-е годы много спорили о целесообразности этого вмешательства, а в последнее время от этой операции отказались.

- В середине 20-х годов А.Г.Молотков стал широко применять пересечение периферических нервных стволов в дистальных отделах конечностей, т.е. невротомию. К. таким операциям прибегали в те­чение ряда лет и в некоторых случаях удавалось значительно уменьшить ишемические боли в покое и облегчить состояние боль­ных. Предлагалось также вместо пересечения нерва вводить в него спирт или раздавливать зажимом, чтобы вызвать временную блокаду.

- В начале 20- х годов при ОЭА начали применять периартериальную симпатэктомию — удаление на протяжении нескольких санти­метров бедренной артерии адвентиции, в которой проходят нервные волокна.

Это была первая попытка лечения облитерирующего заболевания вмешательством на симпатической нервной системе, через которую осуществляется регуляция тонуса сосудов. Однако вскоре хирурги убедились в малой эффективности такого вмешательства. Причина неудач периартериальной симпатэктомии состоит в том, что симпа­тическая иннервация периферических артерий осуществляется не длинным нервным путем, проходящем вдоль стенки, а происходит сегментарно, за счет волокон идущих в составе смешанных нервов. То есть симпатические волокна по ходу сосудов входят в стенку артерии на разных уровнях.

- Лериш предложил операцию артериэктомию, полагая, что таким путем будет удаляться очаг раздражения сосудистого тонуса. Однако, в этом варианте хирургическое вмешательство себя не оп­равдало.

Идея лечить болезни артерий симпатической денервацией в дальнейшем получила развитие в предложении Диеца (1925) удалять поясничные симпатические ганглии. Более 70 лет прошло после первой симпатэктомии, но и до сих пор эта операция остается самым распространенным способом хирургического лечения облитерирующих заболеваний артерий конечностей. Тем не менее отношение к этой операции у хирургов разное и многие вопросы, связанные с ее при­менением спорны.

Ряд авторов резко сужают показания к поясничной симпатэктомии, ограничивая их только облитерирующим эндартериитом. Другие хирурги считают ее показанной при всех формах облитерирующих заболеваний не зависимо от стадии болезни, и применяют ее даже при трофических нарушениях, вызванных венозной недостаточностью.

Симпатэктомия эффективно улучшает периферическое кровообращение и уменьшает симптомы заболевания, связанные с ишемией, но лишь при условии если выполнена она при не слишком тяжелой ишемии и при наличии достаточного мышечного массива — основы для развития коллатералей. Эффект симпатэктомии выражен значительно больше у молодых людей при поражении дистального отдела сосудистого русла (артерии стоп, голени, подколенная).

Лечебное воздействие симпатэктомии объясняется резким снижением тонуса коллатералей, а при более высокой облитерации расширением артерий дистальных отделов конечностей. Такое расширение увеличивает разницу в кровяном давлении выше и ниже закупорки, что является основным стимулятором развития коллатералей.

Новый этап в хирургическом лечении облитерирующих заболеваний артерий создали реконструктивные операции на артериях, то есть восстанавливается кровоток в конечностях в обход пораженных артерий. Для этого используются или искусственные сосуды или собственные вены. Современные технологии позволяют проводить реконструктивные сосудистые операции при помощи малоинвазивных методик-ангиопластики стентирование и внутрипросветное протезирование сосудов в условиях рентгеноперационных.